同学们大家好
我是厦门市仙岳医院的
精神心理科主任医师丁丽君
今天我会继续给大家讲强迫症的
暴露反应阻止治疗的
第二个课时的内容
我们是讲暴露反应阻止治疗
具体的实践的步骤
那首先可能我们要做一些准备
做非常非常充分的准备
因为暴露是一种很有挑战性的治疗
要求患者
可以忍受他刚刚接受暴露的时候
最初阶段相当高水平的焦虑
通常在我们给患者介绍这样的
一个治疗的时候
患者的第一反应都是说
哇你发疯了吧
医生
我平常就是害怕这个东西
你还让我去接触
让我去那个
医生你不要这样子来害我了
我不敢去的
通常的时候
可能患者都会有这样的一些反应
但是我们要给他做好充分的
这样的心理教育
刚才我们所说的就是说习惯化
告诉他
我们暴露在这样的一个最初的场景中
你的焦虑会随着时间的过去会慢慢的下降
然后也告诉他说我们强迫症的治疗
其实我们就是反直觉的
因为很多人他的直觉就是觉得我的
这个治疗是我害怕的东西我是不能去碰的
但是实际上我们
是要暴露在你所害怕的情况下
不但是暴露在你这个害怕的情况下
引起你的强迫想法
引起你的焦虑上升
还不准你去洗手
体会焦虑自然下降的过程
通常我在我的实际上治疗中
给来访者做这个准备的时候
我是要做非常非常充分的准备
那怎么样充分的准备呢
我要开始把我现在要讲的这些内容
我给患者或者是来访者
我给他讲一遍
讲完一遍以后我还会把它写出来
我会把这个习惯化这个图画给他看
我会把整个的行为链的一个发生的
过程去画给我们的来访者看
那除了画给他看以外
最后我会要求这个来访者
他自己讲一遍给我听
所以我们接下来
我们会讲实际上的这种演练
我们在治疗中也是这样
有时候我会在治疗之前
我也会要求来访者把这样的一些理论
把这样的习惯化
把这样的一些心理教育的内容讲给我听
以确保他明白了这样的一个治疗他的
方法也可以去讨论一些暴露治疗的利和弊
因为有的后来就会担心
他说
唉呀我如果去暴露在这样的一个场景中
我会不会更担心会更害怕
他说会把我吓到了
我以后都不敢碰到这样的东西了
其实我们会给他讲
就是说你在这个治疗的过程中
我们会选择适合于你的
这样的暴露的一个等级开始去做
这个适合你的过程
会让你能够去比较好的去应对
也有的患者或者来访者讲
那我万一暴露失败了怎么办
那如果我的焦虑一直不能下降怎么办
我一直这么紧张怎么办
首先我们会给他讲
就是说根据我们的科学的原理
60~90分钟我们的这个焦虑分数会下降的
好
要让来访者相信
我们自己首先要相信我们的暴露治疗师
第一次做暴露治疗的时候
很多时候自己都很担心
这个来访者等一下他的焦虑会不会下降呀
等一下他不下降怎么办
我们自己首先心里就打鼓
我们可能也很焦虑
所以我可以放心地告诉你
我们按照这个强迫症的暴露反应阻止的疗法
从中间等级的5分左右的暴露的
这个等级开始做
大家是不用担心的
一定会出现焦虑程度的下降
那我们在做好这样的一个准备工作以后
最重要的我们要给他做暴露症状的等级的划分
那怎么样去划分这个等级
我们在临床上有一个名词叫做主观痛苦单位量表
那简称就是英文简称SUDS
那这个主观痛苦单位量表是什么呢
在强迫症的暴露反应阻止治疗的时候
我们是特指当这个患者或者是来访者
他接触他所害怕的
他所焦虑的
他所担忧的这个情景这个事物的时候
接触它并且不准做强迫行为
不准做强迫行为
那强迫行为包括反复做的
包括洗手
包括检查
包括就是不断的寻求确认
向人寻求保证
包括所有的强迫行为
也包括回避
就是说你接触你所害怕的场景
但是不准做强迫行为
这个事先我们要达成一个口头的协议
就是说因为我们要治疗好你的疾病
我们必须承受这样的痛苦
与强迫症的斗争是一个非常艰苦的过程
但是我们只有付出我们才有收获
要和患者达成这样的一个协议
他愿意承受暴露初期这样的一个焦虑上升的痛苦
然后不做强迫行为
让他能够真正的治疗好强迫症
所以我们在做这样的一个暴露等级的
划分的时候
我们会让患者列出他的情况
强迫的行为
然后按照他不做这样的一个强迫行为
然后暴露在这样的
一个场景中所引起的痛苦的程度
由最轻到最痛苦的顺序进行排序
通常最后的一栏就注明它每一个条目
令他难受的程度就是SUDS的程度
0是0分完全没有痛苦
10分是最痛苦
痛苦地我觉得不行
我觉得要死了
好
然后我们可以举一个例子说明一下
比如说一个患者他是害怕别人触碰过他的杯子
然后觉得这个会很脏
可能会传染疾病
可能必须要反复地去洗手
他的强迫行为是反复洗手
他的强迫想法就是说碰过别人
触碰过的杯子会被传染上疾病
那我们按照他平常的
一个叙述去给他划分那些等级
比如说看到别人
他就是仅仅是看到别人触碰了他的杯子
好
可能这些所有的都是不能洗手
可能是两分
然后盯着别人的杯子看5秒
可能是三分
然后要触碰杯子不同的地方也是不一样的
可能底部可能是5分
那中部或手柄可能是7分
然后碰那个杯缘就上面喝水的
地方就很怕了
就9分了
那用这个杯子喝水可能就是10分
那我们的这个过程中
其实我们划分等级是一个很细致的过程
可能就是说他今天碰的这个力度不一样
他今天手比如说状况不一样
也会不一样
比如说今天他的手
可能身体状况不太好
有点容易出汗
他可能就会感觉更会害怕
那每一个情景都是很细化的
那我们在做这个暴露之前
我们做了一个暴露等级的划分
很多初学者就会担心和害怕
我万一没有把他所有害怕东西
都找到怎么办
我会漏了一些东西怎么办
还会害怕说如果我现在给他的这样的
一个暴露等级的划分划好了
他今天来他可能今天心情不好
昨天晚上没睡好
他今天可能又更害怕一点
他的等级又不完全一致
怎么办
这个第一个是不用担心
我们不需要说再一次找出他所有的
他所害怕的这样的一个等级
我们说尽我们的力量找到
尽可能找到的他所害怕的场景
他所害怕的这个主观痛苦单位的分数
但是不需要找到所有的
我们不用担心找不到所有的
我们可以不断的实时的评估
那第二个的话
我们可以在今天就是进行治疗前再确认一下
比如说我们今天选5分开始做暴露
就是说用手触碰别人的杯子的底部
不能洗手
那这个时候
我们再跟他确认一下他这个是不是占5分
甚至我们确认好了以后
我们再开始做暴露治疗的时候
他的情况还是会改变的
可能他当时临时发生了一些什么事情
或者突然想起来以前应该不痛快的这个回忆
或者是其他的一些事情
他的分数也会有其它改变
我们不用担心
我们仍然可以在这个里头继续的
去做这个暴露治疗
只要我们不要一下子选择十分选择太高了
我们都不用去担心
那我们在进行暴露的时候
我们这个过程中间
我们就要治疗师
我们要和来访者去共同的探讨
我们第一个我们选择哪一个任务
他要同意
就是说我们今天选择这个杯子的
底部做治疗的话
我们要来访者他是同意这样的一个治疗的
那我们在暴露过程中
我们每隔一段时间
大概我们就要去询问患者的情绪
他们的感受
大概可能5分钟到10分钟左右
那我在治疗中我可能用了5分钟的
时间会多一些
因为我觉得在这个可能我们中国的
文化不一样
就是我们和他接触的时候
你觉得很长时间都觉得什么事情不做
我们的患者或者来访者
他就觉得治疗师什么都没做
他就会有一些焦虑
但是5分钟左右我觉得是可以接受的
但是我们当时接受哈佛大学的
一些老师的培训的时候
他们是希望的时间更长一些
他们觉得5分钟太短了
可能10分钟左右
并且在他们的临床中
很多患者可能都要90分钟左右
或者是80分钟左右才能够焦虑才能够下降
但是我们在我们的临床中
我们接触的患者很多十几分钟
20分钟
30分钟
他的焦虑就能够下降
但是我也做过有两个患者
他到88分钟
到86分钟
他的焦虑才下降的
那不管怎么样我们都不用担心
用我们的这种理论到90分钟
他的焦虑是一定会下降的
我的最长的一个到88分钟就会下降
我当时也是有点担心
但是实际上那时候他就这种非常不担心了
然后他就感觉到疲乏
他甚至跟医生说
他说
唉呀我肚子饿了想吃饭了
说明他已经不再担心这个事情了
当我们一个人非常非常焦虑的时候
我们是没办法就是想到我们肚子还饿了
要吃饭了
甚至我们根本就不去想这样的一个事情
那我们怎么样去结束暴露呢
理想的情况是来访者焦虑能够降低到基线水平
就是暴露开始前的状态
或者是他平常的这个基线的水平
或者至少要降低到
降低一半
那我们刚开始暴露的治疗时候可能时间比较长
那后来的话可能慢慢的时间也会缩短
也根据他今天特定的这个暴露物的这种情境
也根据他今天的一些反应
或者是他今天的状态不一样
可能也有所不同
但是我们最需要就是确信的就是说
我们这个强迫症的暴露反应阻止疗法
是对强迫症最有效的一种方法
是确实有效的
只要患者他愿意做
一个问题来了
如果患者不愿意做呢
他不肯做暴露反应做治疗反应的
他害怕呢
那我们同学们可以继续去保持学习
就是说动机访谈疗法
可以激发患者的动机去治疗
这个不是今天谈的内容
那我们最后的话我们可能会给他做些
反馈有时候还会布置一些家庭作业
就是让他回家以后继续做相同的类似的
级别的这样的暴露治疗
那这个时候我们可能要注意就是他家里
有哪些东西是比较易得的
哪些东西是可以去做暴露
也可以让家人做一些适当的帮助
但是我们切记不能让家人作为患者的治疗师
只能做一些适当的帮助
同学们
我现在讲的就是理论
还有实际上操作的一个介绍
就介绍到这里
那下一个课时将由我
和我们仙岳医院的心理治疗师陈莹医生
和大家一起来演示
就是说怎么样真正的
做一例强迫症的暴露反应阻止疗法
谢谢大家