美国。 化学安全委员会正在
开发一个新的交互式培训应用
程序
OSHA 的过程安全管理或 PSM
法规培训将涵盖
PSM 的 14 个元素，
使用 2005 年 bps 德克萨斯
城炼油厂爆炸作为模型
很快在 CSB gov 2005 年 3 月 23 日 BP
得克萨斯城的炼油厂 得克萨斯州
炼油厂的几个装置已关闭
以进行长期维护项目，这
需要近千名承包商
与 BP 员工一起在现场
其他维修
工人在几个月内
找到了 10 辆拖车是
维修超裂解装置的工人，
其中包括一辆双宽木框架
拖车，该拖车包含 11 个办公室，
经常用于开会，
尽管这些拖车位于
异构化装置附近。
3 月 23 日凌晨 2 点 15 分，操作员没有得到警告，该装置即将开始一项具有潜在危险的操作，
一夜之间，操作员开始将
称为残液的易燃液态碳氢化合物
引入一个 170 英尺高的残液
分离塔，该塔用于蒸馏和
分离附近的汽油成分
塔的底部有一个单一的
仪器来测量里面有多少液体，
它将这个
信息传输到卫星
控制室和
远离冰区的中央控制室，但这个
液位指示器并不是设计用来
测量高于冰层的液体的。 9 英尺标记
在正常运行期间，塔
只应该包含大约 6 又 1/2
英尺的液体，但在启动期间，
操作员经常偏离
书面程序并将塔填充到
9 英尺标记以上，
担心如果液位
波动到低于它 将
在凌晨 3 点 09 分对熔炉造成代价高昂的损坏。当
液体接近 8 英尺标记时，
控制室启动并响起高位警报，但
塔稍远一点的第二个高位警报
未能在 3 时响起： 上午 30 点，
液位指示器显示液体已
充满塔底 9 英尺，
这一壮举停止了 CSB 后来
估计液体实际上处于
13 英尺的高度，操作员
无法知道实际液位，因为
指示器仅 测量高度高达 9 英尺
凌晨 5:00，首席操作员一直在 ison 装置内的卫星控制室监督启动。他
向中央控制室的夜班操作员简要介绍了
启动活动，然后首席操作员
离开了炼油厂 在
轮班结束前几个小时，一位新的董事会
操作员在早上
6 点左右到达控制室，开始他连续第 30 天的
12 美元班次
他与即将离任的
夜班操作员进行了简短的交谈，然后阅读了
日志以准备 对于启动，但
日志没有清楚
地表明塔和设备中已经有多少液体，
并且
在启动恢复时也没有留下关于液体进料和产品路线的说明
相反，控制板
操作员只找到了一行日志
条目说
在早上 7 点 15 分，冰上的一些椽子单元达到了木筏的宽度。
白班主管来了，
因为他迟到了一个多小时，他
没有收到
夜班人员关于
我看到豁免的情况的正式简报 上午
951 点，操作员恢复
启动，他们开始循环
液体进料，并在添加
新进料时向已经过满的塔中
添加更多液体启动程序要求
使用自动液位控制阀调节塔中的液位，
但董事会操作员和其他人已经
收到关于产品路线的相互矛盾的指示，
结果这个
关键阀门关闭了
几个小时，阻止了
液体从塔中流出，几分钟
后，操作员点燃了炉子上的燃烧器，
开始加热
正常启动过程的进料部分，同时
启动正在进行中
主管在上午
11:00 之前临时通知离开炼油厂去
处理家庭医疗紧急情况，这
违反了 bp 自己的程序 没有指派有
经验的主管来
代替他 这只剩下一个
控制板操作员，现在没有合格的人员
主管运行三个炼油厂装置，
包括需要
密切关注的 Ison 装置 在 1999 年 BP 收购 amico 后公司预算削减后，炼油厂
取消了第二个董事会操作员
职位，
因为这家初创公司继续
稳定地充满液体，
很快达到 98 英尺的高度 中午之前
超过正常水平的 15 倍，但
校准不当的水平
指示器告诉控制室的操作员
液体高度为 8.4 英尺
并逐渐下降此外，
控制面板未配置为
明确警告操作员
它没有显示的日益增长的危险
在同一屏幕上流入和流出塔，也
没有计算塔中的总液体，
同时
未参与
ison 装置操作的维护承包商离开他们的
工作拖车去参加
庆祝一个月的公司午餐，没有
中午 12 点 41 分失时受伤 当
上升的液体压缩
残留在塔顶的气体时，警报被激活
无法理解高压源的
操作员打开了
手动链，
猜测该装置的紧急
泄压系统是一个 1950 年代的排污罐，将
蒸汽直接排放到
气氛操作员还关闭了
熔炉中的两个燃烧器以降低
塔内的温度相信
这会降低压力没有人
知道塔已经危险地充满了
操作员确实开始担心
塔内没有流量并开始
打开阀门 将液体从
塔底输送到储罐，
但这种液体
流过热​​交换器时非常热，它
突然将
进入塔高处的液体温度提高了 141
华氏度，
现在是下午 1 点左右。 合同工
没有意识到启动和迫在眉睫的
危险 午餐后返回，并在
接下来的几分钟内开始在离排污罐最近的角落房间的双宽拖车里开会
进入塔的热进料导致
塔内的液体开始 下午 1 点 14 分，沸腾和膨胀的
液体完全充满了塔，并
开始溢出到塔顶蒸汽
管线，对
150 英尺以下的紧急泄压阀施加巨大压力。
三个紧急阀门
打开，将近 52,000 加仑的
易燃液体输送到
另一端的排污罐中，单位液体中的冰
在排污斜坡内上升并
溢出到工艺下水道中，
在控制室触发警报，但
高级别警报 由于易燃
碳氢化合物溢出，
附近的排污鼓操作员看到
从烟囱顶部喷出液体和蒸汽的间歇泉，
相当于
将近一个 装满热汽油的油罐车
掉到地上，开始
形成巨大的易燃蒸气云，
蒸气云在短短 90 秒内膨胀，
吞没了整个装置和附近满载
工人的拖车，
距离排污运行底部约 25 英尺，两名
工人停在那里 在一辆皮卡中，当
易燃
蒸汽进入进气口时，发动机空转 柴油
发动机开始运转 两名工人
逃离，无法关闭发动机
片刻之后，目击者看到克虏伯
适得其反并点燃了婴儿
强大的爆炸席卷了该
地区 爆炸 压力波加速
穿过慕尼黑的冰层，造成严重
破坏并引发火灾
拖车内的工人就
在爆炸的路径上 大火
持续燃烧了几个小时
双层拖车的 20 名乘客中有 12 人
丧生 附近拖车内的三名工人
180 名工人
受伤 多人受伤 严重烧伤
骨折 或其他颜色伤害
木头和金属框架拖车被爆炸
炸开 消防员
努力营救伤员并
救出受害者 50 个大型化学品
储罐被损坏， Ison
装置已关闭
两年多 BP 得克萨斯城的灾难
是 CSB 调查过的最严重的炼油厂事故
你