1972. g. "Hawker Sidney Trident" ponos je britanske avijacije.
Rotiraj.
"Trident" je bio zrakoplov britanske proizvodnje.
Podigni stajni trap. -To je kao da imate sportski auto.
Kad je Let "BEA" 548... -Pazi na brzinu!
Pao s neba netom nakon polijetanja...
Krvoproliće je zaprepastilo naciju.
Tragično je bilo što nitko nije preživio.
To je bila najgora zrakoplovna nesreća u Velikoj Britaniji.
Hajde, maknite se.
Obrada: Nidžesi i Trawis
Istrage Zrakoplovnih Nesreća: Sezona 13, Epizoda 1
Ovo je istinita priča.
Temelji se na službenim izvješćima i izjavama svjedoka.
Zračna luka Heathrow u Londonu.
BORBA DO SMRTI
Let "BEA" 548, možemo li krenuti?
Posada Leta 548 "British European Airwaysa"
obavlja završne pripreme za popodnevni let u Bruxelles.
Let će biti turbulentan zbog vremenskih prilika.
Let "BEA" 548, pokrenite motore.
Kapetan Stanley Key trebao je imati slobodan dan,
ali pozvali su ga na posao u posljednjem trenutku.
On je bivši pilot RAF-a
i najkvalificiraniji kapetan aviokompanije.
Glavni električni pokretač uključen.
Kapetan Key dugo je bio pilot i bio je zaista iskusan.
Piloti koji su letjeli s njim znali su da moraju poštovati pravila
i biti precizni bez pogovora.
Mnogi od 112 putnika putuju zbog posla.
Iskoristili su brzi let aviokompanije za Bruxelles.
"Trident" na mlazni pogon može obaviti taj put u 45 minuta.
"Trident" je bio konkurencija sporijim
propelernim i turbopropelernim zrakoplovima.
To je bio brzi zrakoplov koji je letio iznad oblaka.
Vrijeme putovanja upola se skratilo.
To je bila velika ekonomska prednost.
Zrakoplovom upravljaju tri pilota.
Pretkrilca spuštena. -Jeremy Keighley je kopilot.
Zakrilca na 20.
Simon Ticehurst pomaže pri praćenju instrumenata.
Pokreni prvi motor. -Pokrenut prvi motor.
Bio je iznimno popularan zrakoplov. Kao da imate sportski auto.
Imao je vrhunske performanse.
Imao je moćne hidraulične kontrole.
Bio je užitak upravljati njime jednom kad biste se naviknuli.
Danas stvari idu sporo.
Posada čeka putnike koji su se u posljednji trenutak odlučili ukrcati.
Druga posada treba prijevoz do Bruxellesa.
Sjednite. -Kapetan Key 30 je godina stariji od drugih članova posade.
Bili su dosta različiti zbog razlike u godinama.
Oni su smatrali da je kapetan star i uštogljen,
a on da su mladići mladi i neodgovorni.
To je bio generacijski jaz.
Let "BEA" 548, spreman za polijetanje.
Let "BEA" 548, možete poletjeti. -548.
Kapetan određuje snagu pri polijetanju. -Najveći potisak.
"Trident" je dobio ime
po tri "Rolls Royceova" motora postavljena straga.
Drugi časnik Ticehurst prati brzinu zrakoplova.
Sto čvorova. -Ne mogu poletjeti dok ne dosegnu brzinu rotacije.
Ona iznosi 139 čvorova.
Štoperica uključena.
Keighley pozorno promatra vrijeme.
To je dio posebnoga postupka
kojim se smanjuje buka iznad naseljenih područja.
Motor je vrlo bučan. Iz njega se čuje posebno glasno pucketanje.
Dakle smanjenje razine buke problem je kamo god letio.
Rotiraj.
Nakon što dosegnu dovoljnu visinu, morat će malo usporiti
da bi smanjili buku motora.
Moraju prilagoditi snagu, to jest smanjiti je
upravo onda kad bi bilo lijepo zadržati punu snagu.
Ali moraju tako zbog smanjenja razine buke.
Službenici zračne luke mjere razinu buke nakon 90 sekunda.
Ako piloti pogriješe, dobit će ukor u zapisniku.
Pod pritiskom ste da odradite to brzo i precizno.
Podigni stajni trap.
60 sekunda.
Zrakoplov se penje, a putnici osjećaju turbulenciju.
Bio je vjetrovit dan. A tijekom vjetra ne možete imati glatki let.
Smjer leta lijevo 145. -Smjer leta 145.
Prema planu leta zrakoplov skreće lijevo odmah nakon polijetanja,
nakon čega prolazi istočno od Stainesa te ide ravno u Bruxelles.
Let "BEA" 548, penjemo se kako je odobreno.
548 u zraku na nula-devet. Ugodan dan. -Primljeno.
Keighley se sprema smanjiti brzinu.
Ako učini to prerano, zrakoplov neće imati snage za penjanje.
75 sekunda. -Ima samo pet sekunda da sve ispravno odradi.
Motori na to reagiraju s odgodom,
tako da možete smanjiti snagu više nego što ste htjeli
pa treba vremena da se motori ustale.
85 sekunda.
90 sekunda. -Keighley smanjuje snagu na vrijeme.
Prošli smo 450 metara. -Postupak je prošao dobro.
548, popnite se na visinu leta 2000 m. Kôd transpondera 6615.
Kontrola leta odobrila im je penjanje na veću visinu.
Penjemo se na 2000 m. -A zatim...
Što je to bilo?! -Zrakoplov je počeo gubiti na visini.
Pogledajte brzinu!
Brzina zrakoplova počela je brzo padati. Vrlo se brzo spuštao.
Bili su kao putnici u vlastitom zrakoplovu.
Zrakoplov se srušio na prazno polje tik do Stainesa.
Bila sam doma s bebom od 12 tjedana.
Čula sam glasan udarac.
Mještanka Frances Castledine ostavila je dijete kod susjeda
i otrčala do mjesta nesreće.
Da je preletio još 45 metara, pao bi na centar Stainesa
gdje su trgovine i kuće.
Frances je medicinska sestra. U olupini traži preživjele.
Bojala sam se da će izbiti požar.
Osjećalo se veliko isparavanje u zraku.
Morala sam odlučiti hoću li se vratiti doma svojoj bebi
ili ću tražiti dalje i pomoći.
Prošla sam obuku za hitne slučajeve i nesreće.
Osjećala sam da trebam biti ondje.
Gotovo su svi mrtvi, ali Frances je pomogla jednom preživjelom.
Čujete li me? -Učinila sam sve što sam mogla.
Pomaknula sam mu noge.
Napravila sam udlage i zavoje od ostataka iz olupine. -Bit ćete dobro.
Stiže pomoć. -Čovjek je bio preteško ozlijeđen.
Unatoč njezinoj brzoj reakciji, ubrzo je umro.
Tragično je bilo što nitko nije preživio.
Svih je 118 putnika na Letu 548 poginulo.
Ova je nesreća bila prilično strašna
jer je to bila najgora zrakoplovna nesreća u Velikoj Britaniji.
Tada se smatralo da je "BEA" kompanija koja nije imala nesreće.
Ovaj im se put i to dogodilo.
Maknite se! Maknite se!
Hajde, maknite se!
"Let 'BEA' 548 na putu za Belgiju srušio se na polje blizu Heathrowa
nekoliko metara od kuća i glavne ceste."
Vijest da se zrakoplov srušio i jedva promašio Staines
postaje glavna priča diljem zemlje.
Unutar jednog sata vijest dolazi do Chrisa Pollarda,
istražitelja u Britanskoj agenciji za istraživanje nesreća (AIB).
Kad sam stigao na mjesto nesreće,
pokušaj spašavanja bio je u punom jeku
i na samome mjestu nesreće bilo je mnogo ljudi.
Istražitelje je iznenadilo nešto neobično.
U većini nesreća zamah zanese olupinu naprijed nakon udara.
Nesreća kod Staines je drukčija.
Rep se nije pomaknuo puno od mjesta gdje je prvo udario u tlo.
Ostatak zrakoplova nije otišao naprijed više od 45 metara,
što je za tako velik zrakoplov vrlo mala udaljenost.
Obližnji dalekovodi pričaju dio priče.
Stariji istražitelji pokazivali su na dalekovode
pokraj kojih je zrakoplov prošao netom prije prvog udarca.
Kad smo pogledali unatrag iza ostataka repa zrakoplova,
vidjeli smo nadzemne kabele pod visokim naponom.
Znači da je zrakoplov padao pod oštrim kutom
jer nije uništio kabele.
Zbog neoštećenih žica i malog područja udarca
istražitelji misle da je zrakoplov iznenada pao pod velikim kutom.
To je siguran znak da je došlo do zatajenje zrakoplova.
Zatajenje se dogodi kad zrakoplov leti presporo
te ne stvara dovoljno strujanja zraka iznad krila
koji bi mu dao uzgon. Zrakoplov je udario o tlo
s blago podignutim prednjim dijelom.
Padao je ovako kroz zrak.
Zatajenje se može dogoditi iz različitih razloga,
od kvara motora do pilotove pogreške.
Pollard je pregledao olupinu kako bi saznao pravi razlog zatajenja.
Svaka krhotina može biti neki trag.
Možete naići na nešto neočekivano.
Tada morate nastojati to objasniti.
To može biti lažna uzbuna, a može ispasti i nešto ključno.
Način na koji pregledate olupinu
može vam uvelike olakšati posao.
Hej, čekaj malo!
Ako niste oprezni, možete si nevjerojatno otežati stvari.
Ima još jedan problem. 1972. g, zrakoplovi u Velikoj Britaniji
nisu morali imati uređaj za snimanje glasa u kokpitu.
Današnjim su istražiteljima u nesrećama od velike pomoći
uređaji za snimanje koji se nalaze u kokpitu
jer im to pomaže shvatiti što se dogodilo.
Zaboravljamo koliko je njima bilo teško istraživati.
Istražitelji dobivaju podatke samo iz "Tridentove" crne kutije.
Trebat će vremena da izvuku i obrade te podatke.
Ostatak krhotina oprezno je označen
i poslan u sjedište AIB-a u Farnboroughu.
Pošaljite to u spremište.
Ondje će zrakoplov biti opet sastavljen kao slagalica,
a to može trajati mjesecima.
Tim ne smije gubiti vrijeme.
Ako je bilo problema s "Tridentom",
istražitelji to moraju odmah znati.
Pritisak da se nađe uzrok nesreće golem je.
Zapamtite da je "Trident" bio zrakoplov britanske proizvodnje.
Stoga je to za britansku industriju bilo iznimno važno.
Ako postoji problem, mora se pronaći i ispraviti.
Vrijeme bi im moglo dati prvi trag.
Hladna je fronta bila udaljena oko 50 km.
Nad zračnom lukom bilo je oblaka na visini od 300 metara.
Podigni stajni trap.
Turbulencija je bila umjerena, kao da vozite auto po neravnoj cesti.
Katkad olujni oblaci stvaraju snažne stupove zraka
koji mogu potisnuti zrakoplov prema tlu.
Jaki naleti vjetra mogu dovesti do zatajenja.
Zrakoplovi su najranjiviji tijekom polijetanja.
Toliko su blizu tla da piloti nemaju vremena popraviti štetu.
Zrakoplov je tek poletio i bio je dosta nisko.
Da se zatajenje dogodilo na nekoliko tisuća metara,
bilo bi dovoljno vremena da pronađu problem i riješe ga.
Istražitelji trebaju znati koliko su oštri bili vremenski uvjeti
na Heathrowu kad je "Trident" poletio.
AIB prima detaljna meteorološka izvješća od dana nesreće
koja kažu da turbulencija nije bila dovoljno jaka da sruši zrakoplov.
U međuvremenu, istražitelji se usredotočuju
na preliminarne podatke snimljene "Tridentovom" crnom kutijom.
Na "Tridentu" je bilo više snimaka nego na drugim zrakoplovima
iz tog vremena. To je bila vrhunska tehnologija.
Pregledavaju podatke o motorima
tražeći znakove da su pregorjeli ili ostali bez napajanja.
Iznenadni gubitak potiska objasnio bi zatajenje zrakoplova.
Ali prema podacima motori su radili savršeno.
"Trident" se penjao uz dovoljan potisak da održi potrebnu brzinu.
Kod motora nije ustanovljen veliki gubitak potiska.
Kvar motora nije srušio Let 548.
Zatajenje je bilo iznenadno i pri uobičajenom penjanju.
Iako je brzina bila malo niža nego što je trebala biti,
nije bila drastično niža i to nije moglo prouzročiti zatajenje.
U AIB-ovu sjedištu inženjeri nastoje sklopiti dijelove olupine.
Kad u sklopu istrage obavljate rekonstrukciju,
najbolja je tehnika da položite dijelove olupine u obliku aviona
tako da zapravo odmah znate
gdje se nalazi određeni dio koji tražite.
Ispitivanjem rekonstruiranih sustava
istražitelji bi trebali saznati je li pokvareni dio
ili neispravni mehanizam prouzročio zatajenje.
Ubrzo su uočili problem. -Ovo ne može biti točno.
Poluga je namještena u neočekivani položaj.
Njome se upravlja uređajima za uzgon na krilu ili pretkrilcima.
Poluga za pretkrilca bila u položaju za uvlačenje.
Pretkrilca su aerodinamične površine.
Mogu se izvući na prednjoj strani krila.
Povećavaju uzgon pri polijetanju i pomažu pri penjanju zrakoplova.
Prednji se dio krila pokreće hidraulički
i spušta se naprijed radi dodatne zakrivljenosti.
Tada je uzgon veći pri manjim brzinama.
Pretkrilca se uvlače kad se dostigne dovoljna brzina
da može održati uzgon bez njih.
Ako je jedan od pilota uvukao pretkrilca prerano,
to je odmah prouzročilo opasno zatajenje zrakoplova.
To je otkriće zbunilo istražitelje.
Kako je zaboga netko povukao polugu za pretkrilca
a da nitko nije zamijetio da se to dogodilo?
To nije imalo smisla.
Samo gledajući polugu za pretkrilca, ne mogu saznati
je li je posada pomaknula prije pada
ili je pomaknuta zbog pada.
Možda je pomaknuta i tijekom skupljanja dijelova olupine.
Pričekaj malo!
Položili smo cijeli sklop pretkrilaca na stolove pred krilom.
Da bi otkrio tko je od posade zadnji pomaknuo važnu polugu,
Pollard mora pozorno pregledati kablove koji su spojeni na nju.
Poluga upravlja kablovima koji se spuštaju do pogonskoga motora
te se tako bira položaj u kojem radi pogonski motor.
Bila je povučena. -Pregledom ostataka dokazali su
da su pretkrilca bila uvučena pri padu.
Više nema sumnje. Netko u kokpitu pomaknuo je polugu za pretkrilca.
To je uznemirujuće otkriće. -Nakon što su otkrili
da je netko krivo upravljao polugom za pretkrilca,
nametnulo se neizbježno pitanje. Tko je upravljao njome?
Najsmrtonosniju zrakoplovnu nesreću na britanskom tlu
uzrokovala je pogreška pilota.
Time se povlači pitanje psihičkog i fizičkog stanja posade.
Ako posada ne preživi nesreću, uvijek se radi obdukcija.
Žele saznati jesu li piloti imali alkohola ili droge u krvi.
Dok patolozi traže fizički uzrok... -Izvadi spise osoblja.
Istražitelji usmjeruju svoju pozornost na prošlost pilota.
Staines je istragom morao isključiti tehničke uzroke nesreće.
Nakon toga je morao istražiti izvedbu posade.
Zašto su učinili to što jesu? Zašto nisu učinili nešto drugo?
Istraživali su prijašnje kapetanove letove.
Njegov je ugled besprijekoran.
Kapetan Key bio je iskusan pilot "Tridenta".
Imao je više od 4000 sati leta i bio je iskusan kapetan.
Polijetanja s Heathrowa uvijek su mu bila bez pogreške.
Podigni stajni trap.
Ali na dan nesreće postupio je drukčije.
Daj da vidim brzine letenja na dan nesreće.
Hvala.
Let "BEA" 548, penjemo se kako je odobreno.
548 u zraku na nula-devet. Ugodan dan. -Primljeno.
Dok je polijetao s Heathrowa,
Key je letio "Tridentom" sporije nego inače.
Na taj dan, gotovo odmah nakon polijetanja pa sve do nesreće,
primjećuje se nesrazmjer između brzine kojom je trebao letjeti
i one kojom je letio.
To je zanimljiv trag. Kapetan Key inače ne uzlijeće na ovaj način.
Izvedba je upitna pri maloj brzini.
Zrakoplovu brzinu osigurava uzgon.
Blizu tla mora se precizno upravljati njime.
Pokaži mi sliku Keyja.
Keyjev uobičajen način rada zadovoljavao je standarde.
Ali toga dana nije bio ni blizu standarda.
Tražili su razloge za to.
I pladanj iz olupine. -Dio olupine otkriva moguće objašnjenje.
U dijelu kokpita za inženjere
bio je stolić i na njemu su bile napisane poruke
sa šaljivim komentarima pilota koji je ondje sjedio.
Budale. -Pisalo je: "Key mora otići." I drugi pogrdni komentari.
Dajte mi sliku. -Po porukama se vidi da se članovi posade nisu slagali.
Možda zbog loše atmosfere nisu dobro odradili svoj posao.
Upalite svjetla. -Istražitelji su tražili pokazatelje
o tome kakva je bila atmosfera u kompaniji ili među posadom.
Možete li analizirati rukopis?
Je li bila napeta ili agresivna.
Ti mali faktori mogli bi to otkriti.
Ako se analizom rukopisa sazna tko je napisao poruke,
istražitelji će možda bolje shvatiti
što se dogodilo u kokpitu zrakoplova "BEA" 458.
Istražitelji ispituju druge pilote "BEA-e"
da bi saznali što više o kapetanu Keyju i njegovoj posadi.
Rekli su mi da razgovaram s vama. -Da, reći ću vam što se dogodilo.
Piloti u "BEA-i" na rubu su štrajka.
Mnogi smatraju da je kapetan Key odan tvrtki.
Trajao je "bijeli štrajk".
Ja i većina kopilota sudjelovali smo u njemu.
On to nije odobravao i smatrao profesionalnim.
Vodio je kampanju protiv toga.
Svjedoci kažu da je situacija eskalirala
90 minuta prije leta za Bruxelles.
Rekao bih da se sve odvijalo nekoliko sati prije leta.
Kapetane Key. Možda stvari počinju ići u našu korist.
Molim?! -Mislio sam...
U ratu smo letjeli u pravim bitkama!
Kapetan Key bio je vrlo ljut i strastveno je bio protiv štrajka.
Ne kao neki sebični, razmaženi plačljivci sa smiješnim zahtjevima.
Samo zato što ste letjeli u ratu...
Svjedoci opisuju ispad kapetana Keyja prema tom drugom pilotu
kao upravo to što je i bio, ispad i tirada.
Ti nezahvalni gade!
Ako letite radi zarade, onda ste u krivoj struci!
Trebamo se složiti da se ne slažemo.
Budale! -Svađa je bila tako ozbiljna
da istražitelji razmatraju neobičnu teoriju.
Kapetanova je uzrujanost
utjecala na njegovu sposobnost upravljanja zrakoplovom. -Budale.
548, popnite se na visinu leta 2000 m. Kôd transpondera 6615.
Bio je rastresen i ljut. -Penjemo se na 2000 metara.
Možda je nesvjesno povukao polugu za pretkrilca.
Višestruka bi ga upozorenja dodatno zbunila.
Ako se ono što bi trebao biti uobičajen let
pretvori u ozbiljno opasnu situaciju, to bi vas šokiralo.
Bilo bi vam teško jasno razmišljati i odlučno djelovati.
Kad premotaš, pusti mi taj dio, hvala.
Iako "Trident" nema uređaj za snimanje glasa u kokpitu...
"Let 'BEA' 548, spreman za polijetanje."
Snimaju se razgovori kapetana i kontrole leta.
Let "BEA" 548, možete poletjeti, 28 desno. -548.
Istražitelji izvedbe posade nastoje shvatiti
o čemu je razmišljala posada u trenutku nesreće.
Zašto su im njihovi postupci tada imali smisla.
"Let 'BEA' 548, penjemo se kako je odobreno.
548 u zraku na nula-devet. Ugodan dan. -Primljeno."
Odmah su primijetili nešto neobično.
Kapetan se čini vrlo tih.
"548, popnite se na visinu leta 2000 m. Kôd transpondera 6615.
Idemo na 2000 m." -Kapetanovi rijetki radiopozivi tako su kratki
da nisu u skladu sa zrakoplovnim standardima.
Ako dobijete odobrenje, trebate ga ponoviti i dodati pozivni znak.
Toga nije bilo. -Neodgovarajući su odgovori neuobičajeni za kapetana.
Gledajući unatrag, možemo imati mišljenje o tome
kako se kapetan Key osjećao u tom trenutku.
Možda je bio pod stresom ili je bio zauzet i morao se koncentrirati,
a možda sve od toga.
Iz razgovora s kontrolorom ne čuje se zašto je bio pod stresom.
Istražitelji su dobili još jedno pitanje.
Što se događalo u tom kokpitu?
Stres poprima različite oblike.
Može biti fizički stres ili možda tjeskoba uzrokovana svađom.
Sve to dodatno opterećuje mozak
i smanjuje sposobnosti rješavanja zadataka.
Došli su rezultati analize rukopisa.
Neka slova "C" u nazivu BOAC i na dozvoli.
Otkrivanje tko je napisao poruke u kokpitu
mogao bi biti napredak koji su istražitelji čekali.
Uzorak je sličan kopilotovu rukopisu.
Ali stručnjaci zaključuju da nije isti.
Nikad nisu u potpunosti odredili da rukopis kojim su napisane poruke
sigurno pripada jednom pilotu iz posade.
Još jedna slijepa ulica.
Istražitelji nisu bliže tomu da otkriju
zašto je Let 548 završio tragično.
U redu, pokažite mi neke prekidače "Tridenta".
U očajničkoj potrazi za tragovima
idu do "BEA-ina" simulatora leta u blizini Londona.
Tim je čuo o dosadnom problemu za pilote "Tridentovih" zrakoplova.
Poluga kojom se uvlače pretkrilca
gotovo je istog oblika kao ona kojom se podešavaju zakrilca.
Jasno mi je zašto ih miješate.
Treba imati na umu da ih se pomiče dlanom,
a nije ih lako razlikovati.
Let "BEA" 548, penjemo se kako je odobreno.
Kopilot treba podići zakrilca nakon polijetanja.
548 u zraku na nula-devet. Ugodan dan. -Primljeno.
Ali treći pilot katkada pomaže.
85 s. -Postupak za smanjenje buke povećao je pritisak.
Ako je poluga za zakrilca bila pomaknuta prema gore,
možda je povukao onu za pretkrilca.
Postojale su okolnosti u kojima bi vrlo lako bilo moguće
uvući pretkrilca prerano, a to bi imalo katastrofalne posljedice.
Ako je to točno, istražitelji bi trebali naći još slučajeva
u kojima su piloti napravili istu pogrešku.
Tim pregledava zapisnike leta stotine drugih "Tridentovih" letova.
Nije samo ova posada. -U dva se slučaja gotovo dogodila nesreća
jer su piloti zabunom uvukli pretkrilca.
Odjednom se čini da kapetanova svađa
nije imala veze s nesrećom.
Loša je izrada možda pravi razlog.
Zatim je stigla vijest koja istražitelje odvodi na novi put.
U sistematskom pregledu kapetana Keyja prije ovoga,
izgledalo je kao da je sve u redu s njegovim zdravljem.
Tek nakon nesreće, kad je obavljena obdukcija,
utvrđeno je da je imao ozbiljne srčane probleme.
Prema medicinskim dokazima, kapetan je imao srčanih problema.
Činilo se da je to bila karika koja je nedostajala.
Iako se srčani problemi nisu vidjeli tijekom sistematskog pregleda,
njegovo je stanje bilo smrtonosno.
Kao što vidite...
Nije to znao, ali Key je imao začepljenje koronarnih arterija.
Molim?! U ratu smo letjeli u pravim bitkama!
Patolozi vjeruju da je kapetan Key pretrpio zatajenje srca
negdje unutar dva sata prije nesreće.
To može biti uzrokovano naglim porastom krvnog tlaka.
Nezahvalni gade!
Key možda nije imao simptome srčanih problema prije nesreće,
ali nakon stresnog događaja kao što je svađa,
čini se da je to počelo utjecati na njega. -Proklete budale!
Teorija bi mogla objasniti kapetanove neobične radiopozive.
"Let 'BEA' 548, možete poletjeti. -548.
548, popnite se na visinu leta 2000 m. Kôd transpondera 6615."
Penjemo se na 2000 m.
Ako je kapetan Key osjećao bol, odgovori bi mu bili što kraći.
Možda je zbog njegove neugode
poluga za pretkrilca prerano povučena.
Razina njegove boli povećala bi se tijekom vremena
dok ne bi postao djelomično ili potpuno onesposobljen.
Osjećao bi sve, od nečega sličnog žgaravici do jake boli blizu smrti.
Ako letite radi zarade, onda ste u krivoj struci!
Istraživači imaju moguće objašnjenje
za događaje u kokpitu Leta 548.
Budale!
Ako mu je krvni tlak bio osobito visok jer je bio uzrujan,
to je moglo utjecati na njegovo rasuđivanje.
Ako vam je razina kisika u mozgu čak i malo smanjena,
to utječe na vašu budnost i sposobnost rasuđivanja.
Istražitelji nesreće smatrali su
da se to možda dogodilo u ovom slučaju.
Moramo istražiti sve... -Postoji još jedan problem.
U kokpitu su bili i drugi kvalificirani piloti.
Zašto netko od njih nije nešto učinio?
Kapetan koji je sjedio iza
bio je predaleko od kontrola da bi pomogao.
Ali dva kopilota mogla su reagirati na kriznu situaciju.
Ni kapetan Key ni drugi piloti nisu shvatili
da je uvlačenje pretkrilaca prouzročilo zatajenje
jer nitko nije pokušao povući polugu.
Da jesu, mogli su zaustaviti zatajenje zrakoplova.
Jeremy Keighley... -Zapisi posade daju moguće objašnjenje.
Zbog štrajka u aviokompaniji obuka pilota bila je prekinuta.
Oba kopilota na Letu 548 vrlo su neiskusna.
Što je to?
Njegov je prvi časnik imao manje od 30 sati iskustva u "Tridentu".
Očito je da neki misle da su ti piloti bili premladi i neiskusni.
Mlađe pilote možda je omeo gost u kokpitu.
Ili možda nisu znali što napraviti.
Istražitelji vjeruju da postoji još jedan dio slagalice.
Sve se svodi na tu svađu.
Razmaženi plačljivci sa smiješnim zahtjevima. -Samo zato što ste...
Istražitelji su saznali da je sat i pol prije polijetanja
kopilot Jeremy Keighley svjedočio Keyjevu ispadu.
Misle da je to imalo velik utjecaj na mladog pilota.
Ako svjedočite takvom ispadu,
a novi ste u posadi, ne poznajete kapetana,
nesigurni ste i možda nervozni zbog vlastite izvedbe,
ovako nećete to popraviti. Sigurno je bio zastrašen.
Potresen zbog nagle naravi svoga kapetana... -Budale!
Keighley bi prije pogriješio nego ispravio kapetanove pogreške.
To bi sigurno učvrstilo mišljenje da je kapetan autoritaran,
a ne netko čije odluke možete osporavati, pogotovo ne toga dana.
Postoji još jedan misterij.
Istražitelji znaju da je "Trident" opremljen sigurnosnim sustavom,
takozvanim uključivanjem upozorenja vibracijom komande.
Ako se brzina zrakoplova previše smanji,
upravljačka se palica počne tresti
i posadi daje dramatičan znak da će zrakoplov zatajiti.
Palica će se uočljivo tresti
te će se istodobno jasno čuti zveckanje.
Piloti su naučeni da tada treba gurnuti nos zrakoplova dolje
kako bi se povećala brzina i uzgon.
Ako to ne upali, sustav ima sigurnosni potiskivač komande.
On će potisnuti kontrole naprijed i tako spustiti nos,
čak i ako piloti to ne učine.
Potiskivač će snažno okrenuti nos prema dolje
u položaj u kojem će se zrakoplovu povećati brzina.
Zašto sustav nije spriječio zatajenje zrakoplova 548
te tako spasio živote ljudi u zrakoplovu?
Istražitelji proučavaju podatke Leta "BEA" 548.
Traže znakove kvara sustava za sprečavanje zatajenja.
Čini se da se uključio ovdje i ovdje, ali nije ostao uključen.
Podaci pokazuju da se potiskivač uključio,
ali nedovoljno dugo da spriječi pad.
Otkriće se može objasniti na jedan od dva načina.
Ili je potiskivač bio neispravan
ili ga je posada onesposobila.
Sustav za zaustavljanje zatajenja mogao se onesposobiti
ako su zaključili da je neispravno radio.
Da bi saznali što se zaista dogodilo,
inženjer Peter Coombs testira svaki električni spoj u sustavu.
Srećom, senzori događaja nisu oštećeni u nesreći.
Testirani su uz ostale komponente sustava
koje su također ispravno radile.
Rezultati upućuju na zapanjujući zaključak.
Sustav protiv zatajenja radio je savršeno,
ali iz nekoga razloga, možda jer nisu mislili da će zatajiti,
jedan od pilota onesposobio ga je.
Time što su onesposobili potiskivač komande
isključili su automatski sustav za zaustavljanje zatajenja
pa se zrakoplov vratio u stanje zatajenja.
Nakon toga su bili osuđeni na propast
jer zrakoplov nije bio dovoljno visoko da se oporavi od zatajenja.
Sad se čini da je pad Leta "BEA" 548
rezultat tragične kombinacije čimbenika.
Prvi je bio štrajk koji je doveo do svađe.
Sa smiješnim zahtjevima. -Samo zato što ste vi...
Zatajenje srca koje je možda potaknuto svađom.
Miješanje kontrolnih poluga.
Mladi, uplašeni kopiloti koji se nisu miješali kad su stvari pošle po zlu.
Za istražitelje je svaka karika jednako važna.
Kad pokušavate riješiti nešto što je iznimno složeno,
imate mnogo malih čimbenika koji utječu na nesreću.
Nakon nesreće vlasti provode niz promjena kako bi spriječile
da se ponovno dogode slične nesreće.
Izmijenjene su poluge na "Tridentu" i drugim zrakoplovima
da ih se ne bi više miješalo.
Uređaji za snimanje glasa sad su standardna oprema
na gotovo svim komercijalnim putničkim zrakoplovima.
Ne znamo tko, ali netko je u posadi uvukao pretkrilca prerano.
Zaključak istraživača u ovom slučaju bio je
da bi lakše mogli odrediti
tko je što radio u kokpitu
da su mogli provjeriti što su piloti govorili jedan drugomu.
Uređaji za snimanje glasa veliki su izvori informacija
u gotovo svakoj nesreći.
Ali neki stručnjaci misle da uređaji za snimanje nisu dovoljni.
Slušanje uređaja za snimanje glasa
slično je tomu da gledate TV-program bez slike.
Teško je odrediti što se događa.
U pilotskoj kabini većina komunikacije odvija se gestama.
Jedna preporuka za pilotske kabine
kako bi se pomoglo istražiteljima
jest da se u pilotskoj kabini sve snima.
To ne moraju biti širokokutne kamere
koje pokazuju što piloti rade i kako piju kavu,
nego kamere s uskokutnim lećama
koje bi snimale kontrole kojima upravljaju i sve instrumente.
Zasada nema zakonskih uvjeta u vezi s novom tehnologijom,
ali neke aviokompanije potiču dobrovoljno korištenje
kamera u kokpitu.
U godinama nakon nesreće, "Hawker Siddeley"
suočava se sa sve većom konkurencijom drugih proizvođača.
Proizvodnja "Tridenta" završila je 1978. godine.
Konkurencija mu je bio "Boeing 727" koji mu je sličan.
Imao je tri motora u repu.
Na neki je način imao malo bolje performanse.
Ali nesreća u Stainesu ostavila je iza sebe nasljeđe.
Nesreća je skrenula pozornost
na veliku važnost ljudskog faktora u pilotskoj kabini.
Proklete budale. -Sad se način na koji komuniciraju članovi posade
shvaća puno ozbiljnije.
Modernom aviokompanijom upravlja se potpuno drukčije.
Poboljšao se način reagiranja posade.
Taj je svijet sada puno bolji i sigurniji.
Žalosno je što je morao nastati na smrtima 118 ljudi.
Obrada: Nidžesi i Trawis