亚当航空往哪个方向?
我的天 它正在朝北飞
一架波音737严重偏离航道
亚当航空574号班机 请确认位置
机员努力让飞机回到航道
简直一团糟
他们在暴风雨中迷失方向
此时他们的飞机开始翻转
拉高 拉高
102人命悬一线
亚当574 这是巫姜航管中心
接着亚当航空574班机 神秘地消失无踪
空中浩劫
以下为真人真事
取材自官方报告和目击者证词
亚当航空574号班机
2007年1月1日
印度尼西亚泅水
这天是元旦
全国各地都有庆典活动
泅水机场非常繁忙
不仅因为假期的关系
印度尼西亚的廉价航空大行其道
许多人都在享受飞行的便利
对一般印度尼西亚人而言
新兴的低成本航空公司
使他们更有可能搭飞机飞行
其中一家新航空公司 是亚当航空
午安 离场 这是亚当航空574号班机
亚当航空574号班机 这是地面航管中心 请讲
亚当航空经营成功 是因为给业界
带来令人耳目一新的形象
他们带着鲜艳色彩进入市场
他们的飞机漆上美丽的橘色
机员穿着光鲜亮丽的制服
看来是占尽优势
雷弗利威多多机长 己在亚当航空飞行6个月
今天由他执勤574号航班
这是国内短程班机
他的副机长尤加苏参多
在亚当航空工作将近1年半
在流行折价旅行潮之前
许多乘客原本坐不起飞机
越来越多人可以搭飞机 付得起机票钱
他们不太在乎服务质量
他们只想尽量便宜地 从A地到达B地
今天的班机上有96名乘客和6名机组人员
机场的航管员忙着操弄飞机
亚当航空574号班机准许起飞
80节
确认
加速
起飞
今天的班机是两小时例行短程飞行
从爪哇岛的泅水前往东北方
将近1700公里的苏拉威西岛马纳多
雨季刚展开
天候难以预料
天气预报员预测 将有强烈暴风雨
威多多机长知道 前方可能天候状况不佳
右转至番多 爬升到飞行高度330
收到 右转至番多 爬升到飞行高度330
亚当574
起飞几分钟后
机员设定自动驾驶模式
飞航计算机将驾驶飞机
根据事先设定的路线 导航至马纳多
目前通过飞行高度220
爬升到飞行高度330
收到 亚当574
导向狄欧拉
确认
亚当574导向狄欧拉
下方2万2千英尺处
航管员追踪雷达屏幕上的飞行进度
确认飞机在航道上
飞机开始经历一些乱流
飞行不到半个小时
航管员注意到事情有些不对劲
亚当航空往哪个方向
我的天 它正在朝北飞
574号班机偏离航道
目前正朝狂乱暴风雨飞去
航管员不知原因何在
是的
机上的驾驶员设法了解 他们偏离多远
惯性参考导航系统
差28
他们设法以处理导航的计算机系统解决问题
各位请注意 机长报告
飞机正要通过乱流
请所有乘客回到座位上
地面航管员设法指挥574号班机回到航道上
要他们飞到下个指定导航点 狄欧拉
亚当航空574号班机
维持350高度朝狄欧拉前进
确认
飞行高度350朝狄欧拉前进
这是亚当574
但574号班机要前往狄欧拉
就必须通过一场强烈暴风雨
时速137公里的强风袭击飞机的机身
风中夹杂冰雹和雨水
天气使驾驶员视线不良
机员不仅担心天气状态
他们还在试图了解
飞机导航系统出了什么问题
乱七八糟
大家最担心在海上迷失方向
因为导航仪器失灵
或无法信任导航仪器时
你该怎么办
副驾驶苏参多查阅飞机手册
飞机就跟竹筏一样
威多多机长不知自己身在何处
他需要有人指引方向
这是亚当574 请求确认我们的位置
收到 亚当574位置 在125哩MKS
通过径向线307MKS
MKS天气不好
暴风雨越来越强
真是一团糟
再这样下去我们会迷失方向
威多多机长想接手飞航计算机的导航功能
设定惯性参考导航系统的高度
却突然出现警讯
自动导航系统完全关闭
苏参多的许多计算机仪器也跟着失灵
机员没注意到 他们的飞机在侧翻
574号班机倾斜成危险角度
你来输入
注意侧倾角度
假如飞机倾侧得太厉害
很可能使机上102人 因螺旋下坠而丧命
恢复自动导航 恢复自动导航
好 恢复自动导航
威多多机长想重新启动 飞航计算机的自动导航系统
飞机还在翻转中
此时机鼻开始朝下
注意下降速度
另一警讯告诉驾驶员 目前正在急速下降中
别转舵 这是我们的航向
拉高 拉高
亚当574 这是巫姜航管中心
亚当574
雷达讯号中断
请和128.1的巫姜航管中心联络
令人费解地
574号班机消失无踪
亚当航空574号班机失踪的新闻迅速传了出去
印度尼西亚政府开始动员搜救队 去寻找这架飞机
空军中将艾迪苏杨托协调搜救行动
2007年1月1日
我接到空军行动副署长 口头通知
说亚当航空没有在马纳多降落
印尼的国家运输安全委员会 或简称NTSC
也接获通知
NTSC负责找出 任何坠机事件的失事原因
法兰斯威纳斯负责调查 亚当航空574号班机事件
发生意外或严重事件时
我们首先要找出所有资源
召集团队 然后才派遣到当地
搜索人员与航管中心合作
设法找出574号班机最后记录的精确位置
我接获报告
得知亚当航空在马杰内海 从雷达屏幕消失
飞机最后被雷达侦测到时 正在飞越海洋
大约是原来航程的半路上
就在这个位置
但有可能在接收讯号之后
飞机又飞了好几百公里
不可能找出精确位置
飞机失踪时大家都很震惊
因为这个年代没有人想到
一架飞机竟然会失踪
没有确切的位置
搜索人员试图判断 要搜寻多大区域
由于调查员知道 机上有多少燃料
他们可以计算
从飞机最后被发现之后 可能飞了多远
假如这是雷达发现的最后位置
他们的燃料最多只能飞到这里
3干多人被派遣出去 寻找这架飞机
过了12小时还没有任何 证实发现飞机的消息
接着传出发现生还者的消息
唤起亲友们的希望
新报告说在波里哇利山区
找到亚当航空残骸
1百名罹难者和12名生还者
救难队赶往苏拉威西岛
希望将生还者 送还到他们的家属身边
他们也希望能找到 飞机失事原因
消息传出可能有坠机生还者时
压力沉重和情绪紧绷的家属心想
或许还有机会
或许我的妻子 表亲 丈夫 兄弟活了下来
不过第一批官员到达时
他们发现所谓的生还者 根本不是机上人员
他们是渡轮上的生还者
而不是坠机生还者
他们是574号班机可能坠机地点附近
因为另一场暴风雨而沉没的船上人员
此时救难队又回到零点
消息使人们提高期待
大家蜂拥至马加撒
想办法找路前往坠机地点
却发现那里什么都没有
家属失望透顶
我们很惭愧
因为在消息得到证实之前 已经传遍各地
政府因为我们公布这个消息 也很没面子
坠机至今已一个星期
随着日子一天天过去
找到生还者的希望也越来越渺茫
还是不清楚飞机坠毁在哪里
如何坠毁以及原因何在
威纳斯必须尽快找到飞机残骸
最重要的是找到记录座舱对话
和飞行资料的两个黑盒子
黑盒子上有无线电信标
但电池寿命只有30天
亚当航空574号班机 坠机9天后
一名渔夫在苏拉威西外海3百公尺处
找到他认为可能是飞机零件的东西
零件被带到印尼空军基地分析
法兰斯威纳斯迅速认出 这是右升降舵的一部分
他查看是否属于亚当航空574号班机
我们检查序号
也检查零件号码
号码符合
因此我们确定 这是飞机上的东西
这项发现证实574号班机在海面上坠毁
搜索队如今将搜索范围 缩小到发现升降舵的区域
由于空难和波音飞机有关
美国国家运输安全委员会加入调查
他们派结构工程师科林特克鲁克山克斯到印度尼西亚
我们开始和NTSC合作
查看雷达数据 飞航通讯
天候资料
试图汇总所有数据寻找飞机
调查员计划搜寻残骸的水域
有6千5百英尺深
由于过深而无法派潜水员下去
水很深
比我们通常打捞飞机的海域还要深
印度尼西亚政府要亚当航空 支付打捞费用
调查员和航空公司代表会面
费用很昂贵
我们要雇用承包商才下得去
亚当航空认为自己的责任有限
政府和多数大众意见
都认为亚当航空几乎要负全责
因为他们是航空公司业主
航空公司拒绝支付打捞费用
引发漫长的谈判过程
这对法兰斯威纳斯而言 不是好消息
除非有人提供 在海床搜寻残骸的费用
574号班机之谜 将得不到解答
对于罹难者家属也是一大打击
家属显然想知道 他们的亲人经历了什么事
他们希望政府和亚当航空
一起将飞航资料记录器 从海里捞出来
随着调查停滞
群情越来越激愤
大家对亚当航空和其营运方式 批评声浪越来越大
不过交涉7个月之后
这是好消息
谢谢你
亚当航空同意支付打捞费用
一家美国专业深海打捞公司 凤凰国际
于8月24日开始运作
但损失的时间己造成严重后果
虽然他们找出坠机地点
黑盒子的定位信标已经没电了
假如找不到黑盒子
这起空难事件 直到今日都将是一个谜
没有信标
要在残骸中找出两个小盒子 将是一大挑战
更糟的是亚当航空提供的钱 只够搜寻一个星期
所以就是出去找 若7天内找不到就结束
以声纳找到残骸方位之后
派一艘遥控潜水艇 下去寻找黑盒子
调查员首次看到残骸的模样
这架飞机四分五裂
残骸状况说明 这起坠机事件有多惨重
残骸碎片没告诉我们坠机原因
然而却告诉我们 飞机以极高速度撞击水面
这是我见过最支离破碎的飞机
才运作两天之后
克鲁克山克斯看见某东西
停下来 回转画面 5度
我注意到录影画面左边 有橘色的东西
我请遥控载具操作员仔细看看
找到了 找到了 很好
我们扫视过一次之后
明白这就是飞航数据记录器
他们找到机上飞航数据记录器
做得好 乔 我们把它捞上来
我们非常兴奋 找到其中一个盒子
调查员不久在附近 找到座舱通话记录器
停 就是这个
一星期结束
打捞行动结束
调查员此时希望他们拥有 解开意外之谜的所有线索
黑盒子是唯一证据来源
因为我们没有残骸
也没有目击证人
但黑盒子已经在海底 躺了将近8个月
很可能受损严重 无法修复
根本无法提供任何数据
亚当航空 574号班机的黑盒子
被带往华盛顿特区的 国家运输安全委员会
调查员认为那里的实验室
最有可能将任何数据抢救回来
假如飞航资料记录器 在咸水中被找到
就必须以淡水冲洗
然后一直浸在水里
直到送来实验室为止
盐分和空气产生化学反应 造成生锈
铁锈可能破坏记录器内的电子零件
将记录器浸泡在淡水中可延缓化学反应
拥有数据的重要性高低和意外状况有关
假如你能找回残骸和其他零件进行调查
就不一定要仰赖数据
对这场意外来说
由于残骸将留在海底
我们一定得从记录器取得数据
法兰斯威纳斯也前往美国
飞航资料记录器和座舱通话记录器
从海底取回时
外盒有50％或60％受损
我们原本认为复原资料可能有点问题
其实它不像其他我们见过的黑盒子那样受损严重
因此我们很有信心
假如有数据被记录下来
我们应该能取得数据
技术人员展开复原资料 煞费苦心的过程
这份工作结合国际人士通力合作
澳洲运输安全局接受请求前来协助
我们和美国国家运输安全委员会的人
一向合作愉快
因此我们的飞航记录器专家
前往美国
和国家运输安全委员会一起工作
含有数据的电子零件被小心拿出来风干
这次调查中我们遇到一个问题
维修记录显示飞航数据记录器
在坠机之前数星期被标示为故障中
我们担心是找到 这部飞航资料记录器
可能一点数据也没有
调查员祈祷能有好运气
拿到所有数据都在里面
我们一发现拿到所有数据
我就很有信心 一定能解开这场意外之谜
两具黑盒子提供调查员
第一手关于574号班机 为何从空中坠落的可靠线索
午安 离场
这是亚当航空574号班机
目前通过飞行高度220
正爬升到飞行高度330
收到距常574导向狄欧拉
确认
亚当574导向狄欧拉
座舱内的通话告诉调查员
机员知道飞机自动导航系统 使他们偏离航道
惯性参考导航系统
差28
他们正在飘移
他们也全神贯注于修正问题
乱七八糟
亚当航空往哪个方向
我的天 它正在朝北飞
亚当航空574号班机
维持350高度朝狄欧拉前进
确认 飞行高度350朝狄欧拉前进
这是亚当574
从一个定位点到下个定位点
飞航计算机一定得知道 飞机的正确位置
这项数据来自一种叫做 惯性导航系统的零件
它追踪飞机航道的 每个调整记录
计算飞机的正确位置
然后将数据传给自动驾驶仪
自动驾驶仪需要知道
飞机的位置
以及飞机要往哪里去
自动驾驶仪 从惯性导航系统得到资料
例如高度 航向 速度
但如果要系统 持续追踪飞机的航向
就必须知道飞机从何处起飞
惯性导航系统 必须在起飞前校准
机员通常会输入登机门坐标
做为计算机追踪的起始点
调查员猜测惯性导航系统 之所以使飞机导离航道
是否因为输入错误的起始坐标
法兰斯 我们刚收到这个
他们从飞航资料记录器的数据检查这一点
他们在地面时数据没错 对
资料证实亚当航空574号班机起飞前
惯性导航系统曾经校准过
就是从这里起飞的
但由于某种原因
惯性导航系统几乎刚离开地面
便开始让飞机脱离航道
越来越糟
我想给你看别的资料
就是维修纪录
克鲁克山克斯与威纳斯
查看574号班机 惯性导航系统的维修历史
看得出来有1百多条纪录
你看这个
同一组件
同一问题
历史显示过去3个月
曾有关于 飞机导航系统的诸多抱怨
一次又一次
调查员觉得奇怪
航空公司为何不解决这个问题
这架飞机的惯性导航系统
应该被取出来 送去维修校准或修理
调查员发现驾驶员 抱怨惯性导航系统失灵时
航空公司没有彻底解决
他们要么和另一架飞机的组件互换
要么给失灵的组件 稍微做一下清理
他们只是拉出连接线
用润滑清洁剂涂一涂
然后放回去
做一些地面测试
然后在维修纪录写上
通过地面测试
由于惯性导航系统是非常重要的仪器
此举违背所有建议维修政策
调查员倾听座舱通话记录器
希望发现失灵的惯性导航系统如何造成坠机
真是一团糟
再这样下去我们会迷失方向
别转舵 这是我们的航向
拉高 拉高
但是他们听到的对话
无法让他们相信 光是惯性导航系统失灵
就能造成飞机坠毁
飞机一个系统失灵 应该不会造成意外
调查员如今猜测
574号班机飞入的强烈暴风雨
是否和坠机原因有关
乱七八糟
真的乱七八糟
飞机就跟竹筏一样
请确认我们的位置
天气是众所周知的飞航意外原因
可对飞机造成严重破坏
让驾驶员失去方向感
1977年
一架南方航空DC-9飞机
飞进乔治亚州新希望镇附近的强烈暴风雨中
我们的左引擎刚刚被切断
冰雹阻塞引擎
引擎脱离飞机
另一具引擎也掉了
预防撞击
飞机撞进小镇
72人罹难
为了判断天候是否为亚当航空坠机事件的因素
调查员需要全盘了解机上所发生的事情
他们想知道机员从发现自己偏离航道
到撞上海面之间 做了什么和说了什么
为了达到目的
他们结合两具黑盒子的数据
制作这个航班的计算机仿真飞行
使我们相当接近飞机的真实遭遇
调查员回到雅加达 研究模拟飞行
MKS的天气不好
真是一团糟
再这样下去我们会迷失方向
他们看得出整个航程中
都是计算机在为飞机导航
但由于计算机使飞机偏离航道
机长决定亲自操作飞机
设定惯性参考导航系统的高度
副机长苏参多将导航系统
转到维持飞机直飞和高度的模式
威多多机长现在可以改变航向
此时他们从自动导航改为维持高度
从一个模式改到另一模式
重新设定时 迫使某些计算机仪表暂时空白
其中一个仪表是ADI
或称人工地平线
告诉机员飞机是否平飞
ADI关闭 一直处于关闭状态
转变模式还有另一个更严重的后果
此时飞机开始侧翻
他们有意识地从导航模式转为高度模式时
自动驾驶仪不再发挥作用
接着飞机几乎察觉不出地
以每秒1度的速度向右翻转
机长将飞航计算机从一个模式转为另一模式时
遗漏一个重要步骤
他应该先让飞机直飞和平飞
让计算机适应新设定
维持直飞和平飞的固定飞行速度
直到高度显示恢复正常
大约是30秒
手册上是这么写的
任何在波音737-400
受过训 能胜任的驾驶员
都被视为拥有足够常识
他们从导航模式转为高度模式时
应该先维持平飞30秒
但两个驾驶员都没做到
此疏忽造成严重后果
缺少这一步
自动驾驶仪完全失灵
此事发生时 飞航计算机曾发出警讯
但警讯遭到忽视
机员似乎没注意到自动驾驶仪 不再驾驶飞机
只要几秒钟时间 就酿成非常严重的问题
资料告诉调查员
这架飞机 本来就倾向于往右侧翻
老旧飞机和老旧汽车一样 不一定会直走
在整个航程中
自动驾驶仪 抬起飞机左翼的副翼
纠正这个问题
副翼是机翼上的活动阻力板
控制飞机向左右翻滚的程度
不过自动驾驶仪一旦失效
问题不再获得纠正
副翼回到中间位置
使飞机趋向于向右侧翻转
他们甚至没注意到此事
此时飞机 以每秒1度的速度翻转
专注于故障的导航系统
再加上厚云层 使他们看不见地平线
驾驶员不知道飞机正在倾斜
驾驶员经常如此失去方向感
你的身体开始欺骗你
你的感官开始传送错误信息或错误感觉
你会以为自己正在直飞和平飞
但其实正在向右或向左翻转
737设定在翻转超过35度时发出警报
注意倾侧角度
飞航数据记录器告诉调查员
威多多机长的确曾经 试图平衡飞机回应警讯
他们听到飞机发出的警讯
注意倾侧角度 注意倾侧角度
当时他们稍微控制飞机
但并没有驾驶飞机
一直相信自动驾驶仪 会让飞机平衡的威多多
马上将注意力转回 有问题的惯性导航系统
驾驶员全神贯注于排解 惯性导航系统疑难杂症时
他们对其他任务的注意力 更加大幅减少
异常的惯性导航系统
成为当时唯一的优先考虑
通常会有一位驾驶处理系统问题
另一位驾驶则驾驶飞机
他们都在处理系统问题
一直注意这个问题 而没看到发生什么事
别转舵 这是我们的航向
拉高 拉高
调查员看到 威多多机长采取行动时
却使状况雪上加霜
飞机还在严重向右倾斜
威多多机长应该先平衡机翼 然后才拉高机鼻
他刚好相反
他在机翼平衡前开始拉操纵杆
迫使飞机呈笔直螺旋式坠落
飞机一直翻转 一直翻转
直到几乎上下颠倒
直到不像正常飞机那样飞行时 直接从空中坠落
飞机以将近 900公里时速下降
垂直时速度 超过每分钟2万1千英尺
几乎达到音速
比飞机性能所能承受的时速
还要快上150公里
飞机翻转快速下降
现在已无法挽回
在这样的速度下
机身结构再也无法保持完整
那个声音
那个声音是飞机解体的声音
黑盒子解开574号班机 如何坠毁之谜
但也提出重要疑问
错误接二连三
驾驶员原本有足够机会 足够时间挽回状态
调查员得到令人不安的结论
唯一的机械故障是飞机的导航系统
这不应该造成飞机坠毁
更重要的失败原因是人为因素
设定惯性参考导航系统的高度
注意侧倾角度
但合格的驾驶员为何犯下如此致命错误
别转舵 这是我们的航向
为了找到答案
调查员必须检视航空公司本身
此项事故将对整个印尼航空业 提出严重质疑
调查员将注意力
从574号班机驾驶员的行动
转向雇用他们的航空公司 亚当航空
他们与业主见面
法兰斯威纳斯
亚当航空由一位名叫珊德拉安的富商
创立于2002年
安以儿子亚当之名 为航空公司命名
同时也指派儿子担任公司总裁
我们想了解你们的训练计划
调查员约见亚当航空飞行员
航空公司有没有提供
惯性导航系统失灵的复原过程训练?
没有
他们想了解航空公司如何训练飞行员
复原技术呢?
惯性导航系统疑难解答
没有
他们的发现令人不安
我们找不到任何飞行员
接受自动导航仪突然失效
或惯性导航系统失灵时
应如何飞行的训练证据
感谢各位先生拨冗接受访问
调查员越深入调查
就发现这家航空公司 安全问题越多
亚当航空坠机事件11个月之前
2006年2月
另一架亚当航空飞机 782号班机
和574号机一样飞离航道
机员也收到错误的导航数据
但他们甚至无法联络到无线电上的航管员
他们无法得知方向
他们严重迷失了3个小时
机员想知道他们身在何处
航管员想查出他们的位置
他们在海上
像574班机一样
他们的惯性导航系统故障了
最后飞机降落在距离原来目的地南方
将近5百公里处
他们继续飞 真到找到一座岛屿
这座岛屿有机场
他们决定要降落在那里
否则不知道自己要往何处去
他们降落之后 才知道自己在哪里
574号班机事件6个月之后
欧盟禁止所有印尼航空公司飞机飞往欧洲
向全世界发出强烈讯息
欧盟相信
所有印尼航空公司都是不安全的
你们不应该搭乘印尼航空公司的飞机
接着在2008年3月
亚当航空又发生另一起意外事件
这次发生在巴淡市
飞机从跑道上滑开 侧身停下来
人员疏散有点奇怪
没有使用滑梯
那是最后一场意外
事件过后 大家都说受够了
关心的人士
想改革航空业的人士
对于亚当航空内部状况如此恶劣感到震惊
当局竟然允许这样的情况持续和恶化
巴淡市坠机事件之后
印尼政府马上吊销亚当航空的营运执照
亚当航空显然也不是唯一有问题的印尼航空公司
在亚当航空坠毁之前
印尼大约一年到18个月发生一次严重坠机事件
许多意外都和政府允许发展的廉价航空公司有关
亚当航空坠机事件发生时
共有50多家这样的航空公司正在营运中
问题是这样的扩张 没有受到政府应有的监控
没有接受应有的管理
数十万人被航空公司雇用
但是他们经验不足
也没接受足够训练
这是亚当航空坠机事件调查报告所揭露出来的
印度尼西亚蹩脚的安全纪录
迫使政府采取行动
改善全国航空公司的安全
开始评估航空公司的安全
下令不遵守规定的航空公司停飞
改革后 夺命意外减少
但是1年半之后
欧盟对印尼航空公司的禁令仍在实施中
熟悉印尼航空业的人士
认为还要更深入改革
再也没有亚当航空
再也没有降低太多成本的公司
将多余的危险转嫁给大众
因为大众不应受到如此待遇
大众应得到可信赖的安全飞航运输工具
谢谢观看